Prinsip Penatalaksanaan Limfoma Non Hodgkin
A. Harryanto Reksodiputro
Subbagian Hematologi-Onkologi Medik Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Rumah Sakit Dr Cipto Mangunkusumo, Jakarta
A. Harryanto Reksodiputro
Subbagian Hematologi-Onkologi Medik Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Rumah Sakit Dr Cipto Mangunkusumo, Jakarta
PENDAHULUAN
Limfoma malignum merupakan salah satu di antara 10 jenis kanker yang tersering ditemukan di Indonesia. Kanker dibagi atas dua kelompok besar yaitu a) penyak:it Hodgkin, b) limfoma non-Hodgk in. Penyakit Hodgkin jarang ditemukan di Indonesia
karena itu pada kesempatan ini akan dibahas limfoma nonHodgkin saja.
Karena termasuk salah satu di antara sekitar 10 jenis kanker yang dapat disembuhkan maka limfoma non-Hodgkin perlu dikenali oleh dokter yang bertugas di fasilitas kesehatan terdepan agar dapat dirujuk pada stadium yang dini ke rumah sakit dengan
fasilitas yang memungkinkan penatalaksanaan penderita.
Limfoma non-Hodgkin adalah kanker dari kelenjar getah bening karena itu mudah menjalar ke tempat-tempat lain disebabkan kelenjar getah bening dihubungkan satu dengan yang lain oleh saluran-saluran getah bening.
Menurut golongan histologisnya limfoma dibagi atas 3 kelompok besar yaitu :
LNH derajat keganasan rendah
LNH derajat keganasan menengah
LNH derajat keganasan tinggi
LNH derajat keganasan rendah tidak harus diobati sedangkan LNH derajat keganasan mencngah dan tinggi harus segera diobati karena dapat menimbulkan kematian dalam beberapa bulan saja. Karena itu pcncntuan golongan histologis dan stadium penyakit merupakan hal yang tcrpcnting dalam penatalaksanaan penderita limfoma non-Hodgkin.
GEJALA KLINIK LIMFOMA NON-HODGKIN DEWASA
Sekitar 50% pcndcrita LNH yang berobat di Subbagian Hematologi-Onkotogi Medik Bagian Itmu Penyakit Dalam FKUI-Dibacakan pada: Simposium Lekemia dan Limfoma Malignum, Padang, 25 Juli 1992
RSCM berusia antara 40 sampai 60 tahun.
Tidak ada perbedaan berarti antara jumlah penderita yang berusia an tara 40 sampai 50 tahun dan yang berusia antara 50 sampai 60 tahun. Pria lebih sering dijangkiti penyakit ini bila dibandingkan dengan wanita, yaitu 1,7 kali lebih sering. Perbandingan antara pria dan wanita yang terlihat di Jakarta sesuai dengan apa yang terlihat pada orang Barat. Tempat jangkitan pertama penyakit ini adalah seperti ter-
lihat dari namanya, tentu saja kelenjar getah bening, yaitu pada sekitar 73%. Pada 53% penderita yang berobat di FKUI-RSCM, penyakit ini mulai pada kelenjar Idler, pada 16% mulai pada kelen jar getah bening inguinal, dan 4% mulai pada kelenjar getah baling aksila. Pada 19,0% penderita penyakit ini mulai pada jaringan limfoid di luar kelenjar getah bcning yaitu 9% pada cincin Waldeyer, 10% pada traktus gastrointestinal (jejas Peycri). Hanya pada 8% penyakit ini mulai pada jaringan non-
limfoid (jaringan orbita, tulang dan lain-lain).
Dalam perjalanan penyakit penderita, metastasis pada daerah intratorakal timbul pada 12,6% penderita, pembcsaran limpa tcrjadi pada 10,7%, metastasis tulang terjadi pada 8%. Pada 26,5% penderita, ukuran diameter sudah melebihi 10 cm. Lima puluh dclapan pencil (58%) pendcrita tidak dapat lagi mengerjakan pckerjaan schari-harinya dan harus berada di tempat tidur selama 50% dari waktunya atau lebih.
Gejala klinis, yaitu demam (38°C tanpa gejala infeksi) dan penurunan berat badan (10% dalam waktu 6 bulan), ditemukan pada 35% penderita.
CIRI KELENJAR GETAH BENING PADA LIMFOMA
Ciri kelenjar getah bening dapat membantu untuk menentukan penyebab pembesaran kelenjar getah bening. Ciri kelenjar getah bening pada limfoma dapat dibedakan dari penyebab lainnya . Jika di raba Kenyal-keras seperti karet
PENDEKATAN DIAGNOSTIK PADA LIMFADENOPATI
Pendekatan diagnostik penderita limfadenopati umumnya sama dengan pendekatan penderita splenomegali dan/atau kelainan leukosit/imunoglobulin. Penderita dengan pembesaran kelenjar getah bening dapat disebabkanoleh (1) infeksi mikroorganisme (piogenik dan granulomatosa/parasit), (2) respon imun terhadap infeksi atau terhadap bahan noninfeksius, (3) neoplasma (primer atau sekunder), dan (4) penyebab yang tidak jelas (penyakit autoimin, reaksi obat, dan lain-lain).
Penderita limfadenopati mungkin tanpa keluhan, atau mungkin pula dengan gejala infeksi. Umumnya penderita mengeluh demam tanpa terbukti adanya infeksi, lemah, pembesaran kelenjar atau teraba massa tumor, perdarahan abnormal, berat badan menurun, nyeri tulang dan sendi, serta gatal-gatal seluruh tubuh. Pada penderita dengan gejala di atas perlu dilakukan pemeriksaan fisik yang teliti, terutama pemeriksaan kelenjar getah bening dan limpa. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan foto Rb toraks, analisis air seni, pemeriksaan darah tepi, biopsi kelenjar getah bening, aspirasi sumsum tulang dan pemeriksaan Iainnya alas indikasi.
PENATALAKSANAAN PENDERITA LIMFOMA NON-HODGKIN
Penatalaksanaan penderita LNH bergantung pada golongan histologisnya. Karenapengobatannya bersifat simptomatis maka penderita LNH derajat keganasan rendah tidak perlu ditentukan tingkat penyakitnya. Pengobatan hanya diberikan untuk menghilangkan gejala klinis akibat tumornya.
Penderita LNH derajat keganasan tinggi harus diobati dengan kemoterapi apabila penyakitnya telah mencapai stadium 2 atau lebih, karena itu prosedur diagnostik hanya dilakukan pada mereka yang setelah pemeriksaan fisik dan laboratorium mem-
beri kesan masih mungkin berada pada stadium 1. Prosedur diagnostik lengkap dilakukan pada penderita LNH derajat keganasan menengah yang setelah pemeriksaan fisik dan laboratorium memberi kesan masih mungkin berada pada stadium 2.
PENGOBATAN LIMFOMA NON-HODGKIN
Pengobatan penderita LNH bergantung pads jenis histolo
Tabel 2. Prosedur penetapan tingkat penyakit LNH
Tahap I
a. Riwayat penyakit yang terinci
b. Pemeriksaan fisik yang lengkap dengan perhatian khusus pada cincin Waldeyer (diteliti kembali oleh Bag. THT)
c. Pemeriksaan laboratorium lengkap :
hemogram lengkap
sediaan hapus darah tepi
uji fungsi hati/ginjal rutin
d. Pemeriksaan radiologis toraks dengan proyeksi posterior/
anterior dan survei radiologis kerangka.
e. Biopsi jarum dengan cara aspirasi pada kelenjar getah be-
ning yang berada pada pihak diafragma lain yang dicurigai.
f. Uji kulit tuberkulin.
Tahap II
Pada semua penderita yang seolah-olah berada pada tingkat penyakit ke I LNH derajat keganasan tinggi atau tingkat penyakit ke I dan II LNH derajat keganasan menengah, dilakukan biopsi sumsum tulang bilateral pada krista iliaka posterior superior.
Tahap III
Pada penderita-penderita dengan jangkitan pada cincin Waldeyer yang seolah-olah masih berada pada tingkat penyakit ke I pada LNH derajat keganasan tinggi atau tingkat penyakit ke I dan II pada LNH derajat keganasan menengah setelah biopsi
sumsum tulang, dilakukan penelitian radiologis traktus gastrointestinal.
Tahap IV
Pada penderita yang seolah-olah masih berada pada tingkat penyakit ke I pada LNH derajat keganasan tinggi atau tingkat penyakit ke I dan II LNH derajat keganasan menengah setelah prosedur-prosedur di alas dilakukan limfangiografi. gisnya. Perlu diketahui bahwa berdasarkan gambaran histologis tumor LNH dibagi menjadi 3 kelompok besar yaitu :
LNH derajat keganasan rendah
LNH derajat keganasan menengah
LNH derajat keganasan tinggi
Penelitian di Jakarta menunjukkan bahwa 10% penderita LNH yang berobat di FKUI-RSCM menderita LNH derajat keganasan rendah, 59% menderita LNH derajat keganasan menengah, 28% menderita LNH derajat keganasan tinggi, 3% menderita LNH yang tidal( dapat digolongkan dalam ketiga kelompok di atas.
1) LNH derajat keganasan rendah
LNH follicular limfosit kecil berlekuk (small cleaved cells) adalah jenis yang paling umum pada LNH derajat keganasan rendah. Lebih kurang 90% penderita LNH-R berada pada tingkat penyakit III atau IV, dengan harapan hidup rata-rata 7 tahun.
Pada kelompok ini bila tidak diberikan pengobatan, ternyata hanya separuhnya (50%) yang memerlukan pengobatan dalam waktu 3 tahun. Sisanya tidak memerlukan pengobatan sampai 10 tahun. Pengobatan radiasi lokal dan kemoterapi non agresif
(klorambusil, siklofosfamida, vinkristin, prednison atau, interferon) hanyalah bersifat paliatif.
Sebaliknya LNH folikular sentrositik-sentroblastik, yang merupakan LNH derajat keganasan menengah, memerlukan pengobatan yang lebih cepat, karena harapan hidup dapat bertambah dengan pengobatan iradiasi tubuh total atau oleh kemoterapi (CVP, C-MOPP dan sebagainya).
2) LNH derajat keganasan menengah
LNH difusa sel besar (diffuse large cells) merupakan jenis yang paling sering ditemukan pada LNH derajat keganasan menengah, 30-45% di antaranya berada pada tingkat penyakit ke I dan ke II, tetapi prognosisnya lebih buruk daripadaLNH derajat
keganasan rendah. Program pengobatan yang aktif diberikan tanpa memandang tingkat pcnyakitnya.
Penderita LNH menengah tingkat penyakit ke I dapat disembuhkan dengan radioterapi. Penderita dengan tingkat penyakit keII, I11, dan IV harus diobati dengan kmoterapi kombinasi, seperti CHOP, BACOP, C-MOPP dan sebagainya. Pengobatan dengan regimen tersebut menghasilkan angka remisi sempurna berkisar antara 40 sampai 60%, 30-50% di antara yang mengalami remisi sempurna bertahan hidup dalam jangka waktu yang lebih lama.
Akhir-akhir ini telah dikembangkan regimen kemoterapi yang lebih agresif, yang diperkirakan menghasilkan persentase remisi sempurna yang lebih tinggi dan kenaikan angka harapan hidup. Pada penggunaan regimen generasi ke dua, seperti COP-BLAM, Pro Mace-MOPP dan M-BACOD, telah dicapai angka kesembuhan antara 55-60%. Sedangkan dengan regimen kemoterapi generasi ke 3 seperti COPBLAM III, Pro MACE-Cyta BOM, MACP-B dapat mencapai angka kesembuhan 70%.
Cara lain untuk mempertinggi harapan hidup adalah dengan transplantasi sumsum tulang autologus atau alogenik pada penderita LNH yang sudah mengalami remisi sempurna.
3) LNH derajat keganasan tinggi
Limfoma imunoblastik sangat resisten terhadap baik iradiasi maupun kemoterapi yang ada. Angka harapan hidup rata-rata berkisar 4'/Z bulan pada penelitian terhadap 54 penderita. Limfoma limfoblastik hanya merupakan 4% dari limfoma pada orang dewasa. Kemoterapi konvensional pada jenis ini kurang memuaskan. Dari 32 kasus yang diobati dengan regimen CHOP, 34% mencapai remisi sempurna, tetapi lamanya remisi sempurna rata-rata 9 bulan. Jangkitan ulang pada susunan saraf pusat terjadi path 42% kasus. Pengobatan dengan CHOP ditambah prednison kontinyu dan vinkristin pada fase induksi, memberikan angka kesembuhan yang lebih tinggi. Penggunaan protokol pengobatan leukemia pada anak-anak pada penderita LNH derajat keganasan tinggi meninggikan persentase dan lamanya remisi, bahkan harapan hidupnya.
Dengan menggunakan protokol tersebut pada limfoma limfoblastik, 94% di antaranya mencapai remisi sempurna. Peneliti lain melaporkan bahwa dengan regimen tersebut 61,5% kasus limfoma limfoblastik bertahan hidup lebih dari 4 tahun.
Limfoma sel kecil tidak berlekuk (small non-cleaved cells);
termasuk limfoma Burkitt yang jarang pada orang dewasa tetapi sering pada anak-anak, merupakan jenis limfoma yang paling agresif dibandingkan dengan limfoma lainnya. Dengan pengobatan yang tepat dapat dicapai angka kesembuhan sebesar 40-50%. Kemoterapi kombinasi dianjurkan untuk semua tingkat penyakit. Regimen yang paling efektif adalah vinkristin, metotreksat dan siklofosfamida dosis tinggi. Tindakan bedah dan iradiasi sangat menolong pada penderita dengan tumor intraabdominal.
KEPUSTAKAAN
1. Chabner BA, Johnson RE, Young RC, Canellos GP, Hubbard SP et al.
Sequential non surgical and surgical staging of non-Hodgkin's Lymphoma.
Ann Intern Med 1977; 85 (2).
2. Coleman CN, Cohen JR, Rosenberg SA. Adult Lymphoblastic lymphoma.
Result of a pilot protocol. Blood 1981; 4: 679-84.
3. Lennert K, Mohri N. Histopathology and Diagnosis of non-Hodgkin Lym-
phomas. Dalam: Malignant Lymphoma other than Hodgkin
'
s Disease, eds.
Lennert K, H. Stein, N. Mohri, E. Kaiserling, UK Muller-Hemerlink. New
York: Springer-Verlag : 111-469.
4. Portlock CS, Rosenberg SA. Chemotherapy of the non-Hodgkin
'
s Lym-
phomas. The Stanford Experience. Cancer Treat Rep 1977; 61: 1049-55.
5. Reksodiputro AR. Limfoma non-Hodgkin dan saran mengenai altematif
penatalaksanaan di Indonesia. Tesis, Universitas Indonesia, Jakarta, 21 Juli
1984.
6. Voakes JB, Jones SE, Mc Kelvey EM. The Chemotherapy of
Lymphoblastic Lymphoma. Blood 1981; 57 (1).
7. Weinstein HJ, Vance ZB, Joffe N, Buck D, Sassady JR, Nathan DG.
Improved prognosis for patients with mediastinal lymphoblastic
lymphoma. Blood 1979; 53: 687-694.
8. Wintrobe MM, Lee GR, Boggs DR et al. Diagnostic steps in the evaluation
of the patient with abnormalities of leukocytes or immunoglobulin, or
lymphadenopathy, splenomegaly, fever of unknown origin, or recurrent
infection. Dalam: Clinical Hematology (ed. VII), ed. MM Wintrobe.
Tokyo: Igaku Shoin Ltd, 1974, hal. 1255-65.
9. Wollner N, Exelby PR, Lieberman PH. Non-Hodgkin's Lymphoma in
Children. A Progress report on the original patients treated with LSA2=L2
protocol. Cancer 1979: 44: 1992-99.
Sumber : http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/06PrinsipLimfoma088.pdf/06PrinsipLimfoma088.html